Bundesverfassungsgericht – Verfassungsrechtliche Anforderungen an den sozialgerichtlichen Eilrechtsschutz
BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 10.03.2022 – 1 BvR 484/22

Sachverhalt
Vertretung eines Versicherten in einem komplexen Verfahren zur Durchsetzung einer speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V.

Nach der Ablehnung der beantragten Leistung durch die gesetzliche Krankenkasse wurden zunächst sozialgerichtliche Eilverfahren geführt. Im Anschluss hieran wurde Verfassungsbeschwerde erhoben, um die verfassungsrechtlichen Anforderungen an den effektiven Rechtsschutz bei existenziell bedeutsamen Leistungsansprüchen überprüfen zu lassen.

Parallel wurden die Hauptsacheverfahren vor den Sozialgerichten weitergeführt.

Ergebnis
Das Bundesverfassungsgericht nahm die Verfassungsbeschwerde zwar nicht zur Entscheidung an. Der veröffentlichte Beschluss enthält jedoch ausführliche Ausführungen zu den verfassungsrechtlichen Anforderungen an den sozialgerichtlichen Eilrechtsschutz nach Art. 19 Abs. 4 GG.

Das Bundesverfassungsgericht stellte insbesondere klar, dass bei existenziell bedeutsamen Leistungsansprüchen die Fachgerichte die Sach- und Rechtslage bereits im Eilverfahren besonders intensiv prüfen müssen. Je schwerwiegender die drohenden Grundrechtsbeeinträchtigungen sind, desto umfassender hat die tatsächliche und rechtliche Durchdringung des Sachverhalts zu erfolgen.

Der Beschluss wurde veröffentlicht und mit einem redaktionellen Leitsatz versehen.

Im anschließenden Hauptsacheverfahren konnten die Verfahren vor dem Bayerischen Landessozialgericht durch Vergleich beendet werden. Die gesetzliche Krankenkasse verpflichtete sich, die Kosten der speziellen Krankenbeobachtung vollständig zu übernehmen.

Bedeutung des Verfahrens
Der veröffentlichte Beschluss konkretisiert die verfassungsrechtlichen Anforderungen an den sozialgerichtlichen Eilrechtsschutz und wird insbesondere bei Verfahren mit existenzieller Bedeutung für Versicherte herangezogen.

Das Verfahren zeigt zugleich, dass komplexe sozialrechtliche Streitigkeiten häufig über mehrere Instanzen hinweg geführt werden müssen und eine langfristige Prozessstrategie erfordern.

Verfahrensübersicht

Bundesverfassungsgericht: 1 BvR 484/22
Vorinstanz: LSG Bayern – L 4 KR 612/21 B ER
Vorinstanz: SG München – S 29 KR 1965/21 ER
Hauptsache: Berufungsverfahren vor dem Bayerischen Landessozialgericht
Rechtsgebiet: Gesetzliche Krankenversicherung – Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V
Schwerpunkt: Verfassungsrechtliche Anforderungen an den sozialgerichtlichen Eilrechtsschutz
Besonderheit: Veröffentlichter Beschluss mit redaktionellem Leitsatz
Weiterer Verlauf: Vergleich mit vollständiger Kostenerstattung

Bundessozialgericht – Vergütungsansprüche und Vertrauensschutz bei häuslicher Krankenpflege
Bundessozialgericht, Urteil vom 20.04.2016 – B 3 KR 17/15 R

Sachverhalt
Vertretung eines ambulanten Pflegedienstes in einem Verfahren über die Vergütung umfangreicher Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Der Pflegedienst hatte auf der Grundlage vertragsärztlicher Verordnungen eine schwer erkrankte Versicherte rund um die Uhr versorgt. Die gesetzliche Krankenkasse vergütete die erbrachten Pflegeleistungen jedoch nur teilweise.

Im Mittelpunkt des Rechtsstreits standen insbesondere die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes für Pflegedienste, die rechtzeitige Vorlage ärztlicher Verordnungen, die Bedeutung einer lückenlosen Verordnungskette sowie der Ort, an dem häusliche Krankenpflege im Sinne des § 37 SGB V erbracht werden kann.

Nachdem das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht die Revision nicht zugelassen hatte, wurde erfolgreich Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht eingelegt.

Ergebnis
Das Bundessozialgericht änderte die Entscheidungen der Vorinstanzen teilweise ab und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung weiterer 20.562 € nebst Zinsen. Im Übrigen wurde die Revision zurückgewiesen.

Das Gericht stellte insbesondere klar, dass die Überschreitung der dreitägigen Vorlagefrist für eine ärztliche Verordnung nicht stets zum vollständigen Verlust des Vergütungsanspruchs führt. Für die Zeit vor der Entscheidung der Krankenkasse sind die erbrachten Leistungen grundsätzlich ab Eingang der Verordnung zu vergüten.

Liegen der Krankenkasse zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung mehrere ärztliche Verordnungen vor, die den Versorgungszeitraum lückenlos abdecken, muss die Vorlagefrist grundsätzlich nur für die Erstverordnung eingehalten werden. Damit stärkte das Bundessozialgericht den Vertrauensschutz ambulanter Pflegedienste während eines noch nicht abgeschlossenen Genehmigungsverfahrens.

Zugleich entschied das Gericht, dass ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach der seinerzeit geltenden Rechtslage grundsätzlich nicht bestand, wenn ein Kleinkind getrennt von seiner Familie in einer eigens durch den Pflegedienst angemieteten Wohnung betreut wurde. Dies hinderte den Vergütungsanspruch für bestimmte Zeiträume jedoch nicht, weil der Krankenkasse die besonderen Umstände der Leistungserbringung bekannt waren und der Pflegedienst auf die bisherige Behandlung des Falls vertrauen durfte.

Bedeutung des Verfahrens
Die Entscheidung enthält drei amtliche Leitsätze und ist in der amtlichen Entscheidungssammlung des Bundessozialgerichts veröffentlicht. Sie besitzt erhebliche Bedeutung für ambulante Pflegedienste und die Vergütung häuslicher Krankenpflege.

Das Urteil konkretisiert insbesondere:

• den Vertrauensschutz des Pflegedienstes bis zur Entscheidung der Krankenkasse,
• die Folgen einer verspäteten Vorlage ärztlicher Verordnungen,
• die Anforderungen an eine lückenlose Verordnungskette,
• die Eigenständigkeit des Vergütungsanspruchs eines Pflegedienstes gegenüber dem Leistungsanspruch des Versicherten und
• die damaligen Anforderungen an den Ort der Leistungserbringung bei häuslicher Krankenpflege.

Die Entscheidung verdeutlicht zugleich, wie wichtig eine präzise Prüfung der ärztlichen Verordnungen, des Genehmigungsverfahrens und der Kommunikation mit der Krankenkasse für die Durchsetzung von Vergütungsansprüchen ist.

Verfahrensübersicht
Sozialgericht Schleswig: Urteil vom 25.09.2012 – S 5 KR 119/08
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht: Urteil vom 12.06.2014 – L 5 KR 98/12
Bundessozialgericht: erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde – B 3 KR 20/14 B
Bundessozialgericht: Urteil vom 20.04.2016 – B 3 KR 17/15 R
Rechtsgebiet: Gesetzliche Krankenversicherung und Leistungserbringerrecht
Schwerpunkt: Vergütung häuslicher Krankenpflege, Vertrauensschutz, Vorlagefristen und lückenlose Verordnungskette
Ergebnis: Teilweise erfolgreiche Revision; weitere Vergütung in Höhe von 20.562 Euro nebst Zinsen
Besonderheit: Drei amtliche Leitsätze; veröffentlicht in BSGE 121, 119

Bundessozialgericht – Erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde im Hilfsmittelrecht – B 3 KR 19/14 B
Bundessozialgericht, Revisionsverfahren – B 3 KR 21/14 R

Sachverhalt
Vertretung eines Versicherten in einem Verfahren über die Kostenerstattung für individuell angefertigte orthopädische Maßschuhe. Die Krankenkasse hatte die Erstattung mit der Begründung abgelehnt, dass der Leistungserbringer kein Vertragspartner der Krankenkasse gewesen sei.

Nachdem sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht den geltend gemachten Anspruch verneint und die Revision nicht zugelassen hatten, wurde erfolgreich Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht eingelegt.

Ergebnis
Das Bundessozialgericht ließ die Revision zu. Im anschließenden Revisionsverfahren erteilte das Gericht einen rechtlichen Hinweis. Daraufhin erkannte die Krankenkasse den geltend gemachten Anspruch an. Das Verfahren wurde durch Annahme des Anerkenntnisses erfolgreich beendet.

Bedeutung des Verfahrens
Das Verfahren verdeutlicht die erhebliche praktische Bedeutung der Nichtzulassungsbeschwerde. Erst durch die Zulassung der Revision wurde eine höchstrichterliche Überprüfung der ablehnenden Entscheidungen der Vorinstanzen ermöglicht. Der weitere Verfahrensverlauf zeigt zugleich, dass bereits ein gerichtlicher Hinweis im Revisionsverfahren zu einer Neubewertung der Rechtslage durch die Krankenkasse und zur vollständigen Anerkennung des geltend gemachten Anspruchs führen kann.

Verfahrensübersicht
Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 18.06.2014 – L 1 KR 83/13
Bundessozialgericht: erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde – B 3 KR 19/14 B
Bundessozialgericht: Revisionsverfahren – B 3 KR 21/14 R
Rechtsgebiet: Gesetzliche Krankenversicherung und Hilfsmittelrecht
Schwerpunkt: Kostenerstattung für orthopädische Maßschuhe
Ergebnis: Anerkenntnis des Anspruchs durch die Krankenkasse nach gerichtlichem Hinweis im Revisionsverfahren
Besonderheit: Erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde mit vollständiger Erledigung des Rechtsstreits durch Anerkenntnis.

Bundessozialgericht – Erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde im sozialversicherungsrechtlichen Statusfeststellungsverfahren – B 3 KR 19/14 B
Bundessozialgericht, Urteil vom 05.03.2014 – B 12 R 4/12 R

Sachverhalt
Gegenstand des Verfahrens war die Frage, ob eine Steuerberaterin berechtigt ist, Mandanten in einem Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV gegenüber der Deutschen Rentenversicherung Bund zu vertreten.

Die Steuerberaterin hatte für einen Gesellschafter und Prokuristen die Durchführung eines Statusfeststellungsverfahrens beantragt. Die Deutsche Rentenversicherung Bund wies sie als Bevollmächtigte zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Vertretung in einem solchen Verfahren eine erlaubnispflichtige Rechtsdienstleistung darstelle, zu deren Erbringung eine Steuerberaterin nicht befugt sei.

Nachdem das Landessozialgericht die Revision nicht zugelassen hatte, wurde erfolgreich Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht eingelegt.

Ergebnis
Das Bundessozialgericht ließ die Revision zu und befasste sich umfassend mit der Vertretungsbefugnis von Steuerberatern in Statusfeststellungsverfahren. Die Revision wurde nach inhaltlicher Prüfung zurückgewiesen.

Das Bundessozialgericht entschied, dass bereits die Antragstellung und die Vertretung in einem Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV eine Rechtsdienstleistung im Sinne des Rechtsdienstleistungsgesetzes darstellen.

Eine solche Tätigkeit gehört nach Auffassung des Gerichts nicht als erlaubte Nebenleistung zum Berufsbild eines Steuerberaters. Die Befugnis von Steuerberatern, in bestimmten Einzugsstellen- und Betriebsprüfungsverfahren nach den §§ 28h und 28p SGB IV aufzutreten, kann nicht auf Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV übertragen werden.

Bedeutung des Verfahrens
Die Entscheidung klärt grundlegend die Grenzen der Vertretungsbefugnis von Steuerberatern im Sozialversicherungsrecht. Das Bundessozialgericht hob hervor, dass die Beurteilung einer Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit eine umfassende rechtliche Prüfung des Einzelfalls erfordert.

Statusfeststellungsverfahren sind nach der Entscheidung keine bloße Ergänzung der Lohnbuchhaltung. Sie erfordern vielmehr vertiefte Kenntnisse des Sozialversicherungsrechts, der sozialgerichtlichen Rechtsprechung und der besonderen verfahrensrechtlichen Folgen einer Statusentscheidung.

Das Urteil besitzt deshalb erhebliche Bedeutung für Unternehmen, Steuerberater, Rechtsanwälte und Personen, deren sozialversicherungsrechtlicher Status geklärt werden soll. Es verdeutlicht zugleich, dass Statusfeststellungsverfahren möglichst frühzeitig rechtlich begleitet werden sollten, da bereits die Antragstellung und die Darstellung der tatsächlichen Vertrags- und Tätigkeitsverhältnisse für den weiteren Verfahrensverlauf entscheidend sein können.

Verfahrensübersicht
Bundessozialgericht: erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde – B 12 R 42/11 B
Bundessozialgericht: Urteil vom 05.03.2014 – B 12 R 4/12 R
Rechtsgebiet: Sozialversicherungsrecht und Rechtsdienstleistungsrecht
Schwerpunkt: Vertretungsbefugnis in Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV

Ergebnis:
Erfolgreiche Nichtzulassungsbeschwerde; Revision nach höchstrichterlicher Sachprüfung zurückgewiesen
Besonderheit: Grundlegende Klärung der Grenzen steuerberatender Tätigkeiten im Sozialversicherungsrecht; veröffentlicht und in der Fachliteratur besprochen.

Oberlandesgericht Hamm – Grober Behandlungsfehler wegen unterlassener Empfehlung eines Mammographie-Screenings
Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 12.08.2013 – 3 U 57/13

Sachverhalt
Vertretung einer Patientin in einem arzthaftungsrechtlichen Berufungsverfahren wegen einer verspäteten Brustkrebsdiagnose.

Die Patientin befand sich seit vielen Jahren in regelmäßiger frauenärztlicher Behandlung und nahm nahezu jährlich an Krebsvorsorgeuntersuchungen teil. Die Untersuchungen umfassten insbesondere das Abtasten und eine Sonographie der Brust. Seit dem Jahr 2000 wurde ihr zudem ein Hormonersatzpräparat verordnet, das geeignet war, das Brustkrebsrisiko zu erhöhen.

Bei einer Vorsorgeuntersuchung im Jahr 2008 wurde der Patientin nicht zur Teilnahme am Mammographie-Screening geraten. Erst im Jahr 2010 erfolgte eine Mammographie. Dabei ergab sich der Verdacht auf ein Mammakarzinom, der durch die weiteren Untersuchungen bestätigt wurde. Zu diesem Zeitpunkt lagen bereits Lymphknotenmetastasen vor.

Die Patientin musste sich mehreren Operationen, Bestrahlungen und einer Chemotherapie unterziehen. Im Zusammenhang mit der Chemotherapie kam es zu weiteren gesundheitlichen Belastungen und operativen Eingriffen.

Ergebnis
Das Oberlandesgericht Hamm änderte das erstinstanzliche Urteil auf die Berufung der Patientin überwiegend ab und verurteilte den behandelnden Frauenarzt zur Zahlung von: 20.000 € Schmerzensgeld, 3.300 € Haushaltsführungsschaden und 957,35 Euro vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten, jeweils zuzüglich Zinsen.

Darüber hinaus stellte das Gericht fest, dass der Arzt verpflichtet ist, der Patientin sämtliche weiteren materiellen und nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr durch die verspätete Krebsdiagnose entstehen. Die auf eine vollständige Abweisung der Klage gerichtete Anschlussberufung des Arztes wurde zurückgewiesen.

Groben Behandlungsfehler
Das Oberlandesgericht bewertete es unter den besonderen Umständen des Einzelfalls als groben Behandlungsfehler, dass der Frauenarzt der Patientin im Jahr 2008 nicht zur Teilnahme am Mammographie-Screening geraten hatte. Nach den Feststellungen des gerichtlich bestellten gynäkologischen Sachverständigen war das Mammographie-Screening im Jahr 2008 bereits etabliert. Die Fachgesellschaften forderten von niedergelassenen Frauenärzten, diese Vorsorgeuntersuchung aktiv zu vermitteln und ihre Patientinnen über Sinn und Zweck des Screenings zu informieren.

Die regelmäßig durchgeführte Sonographie der Brust stellte nach den Ausführungen des Sachverständigen keinen gleichwertigen Ersatz dar.

Für die Einordnung des Fehlers als grob waren insbesondere die konkreten Umstände entscheidend. Die Patientin hatte ihre Vorsorgetermine regelmäßig und vorbildlich wahrgenommen. Für den behandelnden Arzt war erkennbar, dass es ihr auf eine möglichst weitgehende Minimierung des Brustkrebsrisikos ankam. Zudem hatte er ihr ein Hormonersatzpräparat verordnet, das geeignet war, das Brustkrebsrisiko zu erhöhen.

Unter diesen Umständen war es nach Auffassung des Gerichts grob fehlerhaft, der Patientin nicht zu einer vergleichsweise risikoarmen und von den Fachgesellschaften empfohlenen Vorsorgeuntersuchung zu raten.

Beweislastumkehr und gesundheitliche Folgen
Aufgrund des groben Behandlungsfehlers kam der Patientin eine Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zugute.

Das Gericht ging deshalb zugunsten der Patientin davon aus, dass der Tumor bei ordnungsgemäßer Beratung bereits im Jahr 2008 durch eine Mammographie entdeckt worden wäre und zu diesem Zeitpunkt eine geringere Ausbreitung aufgewiesen hätte.

Auch bei einer Diagnose im Jahr 2008 wären eine Operation und eine Bestrahlung erforderlich gewesen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen wären der Patientin jedoch voraussichtlich die Chemotherapie und die weitergehende Entfernung befallener Lymphknoten erspart geblieben.

Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes berücksichtigte das Gericht insbesondere: die erheblichen Belastungen und Nebenwirkungen der Chemotherapie, die Komplikationen bei der Anlage des Portsystems, den größeren Umfang der erforderlichen Operationen und die aufgrund der verspäteten Diagnose verschlechterte Prognose sowie die damit verbundene Sorge vor einem Rückfall. 

Bedeutung des Verfahrens
Die Entscheidung zeigt, dass die ärztliche Pflicht im Rahmen der Krebsvorsorge nicht auf die Durchführung einzelner Untersuchungen beschränkt ist. Ärztinnen und Ärzte müssen Patientinnen auch über fachlich empfohlene und für sie geeignete Früherkennungsmaßnahmen beraten.

Das Oberlandesgericht ließ ausdrücklich offen, ob die unterlassene Empfehlung eines Mammographie-Screenings generell als grober Behandlungsfehler anzusehen ist. Maßgeblich waren die besonderen Umstände des konkreten Falls: das erkennbare Vorsorgeinteresse der Patientin, ihre regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen und die Verordnung eines Medikaments, das geeignet war, das Brustkrebsrisiko zu erhöhen.

Das Verfahren verdeutlicht außerdem die zentrale Bedeutung medizinischer Sachverständigengutachten im Arzthaftungsrecht. Die Feststellung des Behandlungsfehlers, seine Bewertung als grob und die Beurteilung der gesundheitlichen Folgen beruhten maßgeblich auf den schriftlichen und mündlichen Ausführungen des gynäkologischen Sachverständigen.

Verfahrensübersicht
Landgericht Essen: Urteil vom 18.03.2013 – 1 O 111/12
Oberlandesgericht Hamm: Urteil vom 12.08.2013 – 3 U 57/13
Rechtsgebiet: Arzthaftungsrecht
Schwerpunkt: Ärztliche Beratungspflicht, Mammographie-Screening, grober Behandlungsfehler und Beweislastumkehr
Ergebnis: Überwiegend erfolgreiche Berufung; 20.000 € Schmerzensgeld, 3.300 € Haushaltsführungsschaden und Feststellung der Ersatzpflicht für weitere Schäden
Besonderheit: Leitsatzentscheidung zur ärztlichen Pflicht, unter besonderen Umständen aktiv zur Teilnahme am Mammographie-Screening zu raten

Arzthaftungsrecht – Außergerichtliche Vergleichsverhandlungen mit der Bundesrepublik Deutschland

Sachverhalt
Vertretung eines Mandanten in einer komplexen arzthaftungsrechtlichen Angelegenheit gegen die Bundesrepublik Deutschland. Gegenstand des Mandats waren Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche wegen eines behaupteten Behandlungsfehlers im Verantwortungsbereich der Bundesrepublik Deutschland.

Nach umfassender medizinischer und rechtlicher Aufarbeitung wurden außergerichtliche Vergleichsverhandlungen mit dem Bundesministerium der Verteidigung geführt.

Ergebnis
Die Verhandlungen führten zu einer umfassenden außergerichtlichen Vergleichslösung. Aufgrund der erheblichen wirtschaftlichen Bedeutung des Vergleichs war zusätzlich die Zustimmung des Bundesministeriums der Finanzen erforderlich.

Bedeutung des Verfahrens
Das Verfahren zeigt, dass anspruchsvolle arzthaftungsrechtliche Mandate gegen die öffentliche Hand neben medizinischer Expertise und haftungsrechtlicher Erfahrung auch strategisches Verhandlungsgeschick und ein Verständnis der behördlichen Entscheidungsabläufe erfordern.

Verfahrensübersicht
Rechtsgebiet: Arzthaftungsrecht
Gegner: Bundesrepublik Deutschland
Verhandlungen: Bundesministerium der Verteidigung
Besonderheit: Zustimmung des Bundesministeriums der Finanzen erforderlich
Ergebnis: Erfolgreicher außergerichtlicher Vergleich